Autore testo (referente in caso di opere realizzate in forma collettiva):

Nome e Cognome

Residente in Via

Cittadinanza

Autore illustrazione (referente in caso di opere realizzate in forma collettiva):

Nome e Cognome

Residente in Via

Cittadinanza

Per partecipazione collettiva, nominativi dei componenti gruppo:
Nome e Cognome Data di nascita Città  di residenza

Gli autori dovranno essere in possesso dei requisiti alla data di spedizione della scheda di partecipazione.
I partecipanti dichiarano sotto la propria responsabilità  che il materiale inviato soddisfa il regolamento del concorso ad accettano integralmente le condizioni previste per la partecipazione.

Il/La/I sottoscritto/a/i____________________________________ autorizza/autorizzano, ai sensi della L. 675/96 e D.L. 196/2003, l’Archivio Giovani Artisti del Comune di Biella al trattamento e comunicazione dei dati personali per le finalità  relative allo svolgimento delle attività  istituzionali e del concorso. Il/La/I sottoscritto/a/ potrà /potranno in qualsiasi momento richiedere la rettifica o cancellazione dei dati medesimi.

Luogo e data

Firme altri partecipanti